A par de cumprimenta-los, o Coletivo Nacional de Advogadas, Nascer Direito, neste ato representado por sua diretoria, Dra. Ruth Rodrigues, presidente, Dra. Laura Cardoso, vice-presidente e Dra. Valéria Eunice Machado, diretora Estratégica, vem por meio deste manifestar sobre os aspectos jurídicos do Projeto de lei nº 435/2019, do qual dispõe sobre a garantia à gestante da possibilidade de optar pelo parto cesariano, a partir da trigésima nona semana de gestação e demais procedimentos relacionados a assistência obstétrica e requerer o que segue ao final.
Inicialmente, cumpre esclarecer que tem muitas questões relevantes de interesse público a serem discutidas e levadas em consideração, que serão a seguir aduzidas.
I – Do Direito
a) Da saúde Pública
A realização de forma indiscriminada e sem efetiva indicação clínica traz riscos adicionais à saúde da gestante e ao recém-nascido. Desta forma, a realização de cesarianas eletivas em massa é uma situação que pode constituir potencial ameaça à saúde pública. Portanto, o projeto de lei é incompatível com o dever do estado de garantir a redução de riscos de agravos, conforme dispõe o artigo 196, da Constituição da República Federativa do Brasil:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
As cesáreas agendadas, antes do trabalho de parto efetivo, aumentam o número de recém-nascidos com prematuridade iatrogênica, muito em detrimento da avaliação incorreta sobre a idade gestacional. Os dados da Pesquisa Nascer no Brasil apontam que a prematuridade brasileira (11,5%) é quase o dobro das taxas relativas aos países Europeus. A prematuridade é um dos fatores de risco associados ao adoecimento e morte de recém nascidos, segundo a pesquisadora Maria do Carmo Leal, coordenadora da referida pesquisa. Resta-se evidente que o projeto de lei fere amplamente os direitos sociais de proteção à maternidade e à infância consagrados no artigo 6º, da Constituição da República Federativa do Brasil, bem como os direitos a proteção integral, à vida e saúde garantidos ao recém nascido pelos artigos 227, da CR e artigos 4°, 7° e 11, do Estatuto da Criança e do Adolescente.
b) Das violações éticas
A exposição da paciente a procedimento cirúrgico desnecessário viola os princípios bioéticos consagrados, da beneficência e não-maleficência. É obrigação ética maximizar o benefício e minimizar o prejuízo. As evidências científicas apontam que a cesariana eletiva aumenta em 3,5 vezes mais o risco de mortalidade materna. Deste modo, o projeto de lei nº 435/2019 priva o profissional de exercer sua autonomia, seu dever de agir com a maior convicção e informação técnica possíveis para resguardar a segurança da paciente, ou seja, executar o ato médico benéfico a mulher durante a assistência ao parto, ação que faz bem.
O referido projeto, por si só, fere o princípio da beneficência, que proíbe infligir dano deliberado, pois o aumento de cesáreas acarretará agravo de saúde pública. Consequentemente, viola o princípio da não-maleficência. Esse, estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravos à saúde da paciente, ação que não faz o mal, portanto, viola a finalidade de reduzir os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas durante a assistência obstétrica.
Ainda, cumpre destacar que o artigo 14, do Código de Ética Médica veda o profissional de praticar ou indicar atos médicos desnecessários. É um direito do Médico indicar o procedimento adequado a paciente observada as práticas cientificamente reconhecidas.
c) Do direito à informação
Deve-se levar em consideração que o projeto de lei nº 435/2019 prevê em seu artigo 3º que os estabelecimentos de saúde que prestam assistência obstétrica deverão fixar placas com a seguinte informação: “Constitui direito da parturiente escolher cesariana, a partir da trigésima nona semana de gestação”.
Cumpre destacar que todo e qualquer procedimento que a paciente seja submetida deve ser antecedido pelo consentimento livre e esclarecido, pois não se pode escolher de forma livre e esclarecida o que se desconhece. Desta forma, apenas fixar a informação com os direitos e não dispor sobre o processo de conscientização da mulher sobre os riscos associados a uma cirurgia cesariana, não garante o acesso à informação integral, o que ocasiona vício no consentimento da paciente. A autonomia da escolha da mulher deve ser garantida e incentivada, desde que sua origem não esteja eivada de vícios. Ademais, o consentimento informado para cirurgia cesariana, de acordo com a Portaria 306 de 2016 do Ministério da Saúde, deve ser obtido e no termo devem estar incluídas as condições clínicas da parturiente, riscos da cesariana, entre outras informações, de forma clara e acessível.
d) Da responsabilidade orçamentária
A realização de forma indiscriminada e sem efetiva indicação clínica, traz riscos adicionais a gestante e ao recém nascido, além de que as cesarianas em excesso estão relacionadas a um aumento na necessidade de tratamento pós-natal com antibióticos, maior tempo de internação, maiores cuidados dos profissionais da saúde, mais transfusões de sangue, onerando os cofres públicos (FAÚNDES; CECATTI, 1991; BELIZAN, 1999). Nos países desenvolvidos, 1% do acréscimo dos gastos públicos com cesáreas, representam a quantia de US$ 9,5 milhões, estima-se que no Brasil esse gasto anual seja de R$ 84 milhões (FAÚNDES; CECATTI, 1991; ZORZETTO, 2006). Um estudo realizado para análise do custo-efetividade do parto normal comparado a cesariana, sem indicação clínica, em pacientes do SUS – Sistema Único de Saúde, para gestantes de risco habitual, demonstrou que a cada cesárea o custo aumentado é de R$ 536,28 (quinhentos e trinta e seis reais e vinte e oito centavos) (ENTRINGER, 2018), considerando que de acordo com o DATASUS, os nascidos vivos em São Paulo no ano de 2017 foi de 611.803 (seiscentos e onze mil oitocentos e três), avaliando que no Sistema Único de Saúde atualmente e as “Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana”, em conformidade com os estudos desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde, sugerem uma taxa de 25 a 30%. Conforme o DATASUS, o número de nascimentos por cirurgia cesariana em 2017 foi de 361.923 (trezentos e sessenta e um mil novecentos e vinte e três) no Estado de São Paulo, considerando o cálculo, isso representa 59,1% de nascimentos através de cesárea, um acréscimo de 29,1% considerando as taxas preconizadas pelo Ministério da Saúde. Então, tivemos 178.034 (cento e setenta e oito mil e trinta e quatro) nascimentos para além das taxas de referência, que acarreta um cálculo de cerca de 96 milhões a mais de custos a Administração Pública.
De acordo com a Lei Complementar nº 101/2000, a responsabilidade na gestão fiscal pressupõe a ação planejada e transparente, em que se previnem riscos e corrigem desvios capazes de afetar o equilíbrio das contas públicas, mediante o cumprimento de metas de resultados entre receitas e despesas e a obediência a limites e condições no que tange a geração de despesas com pessoal, da seguridade social e outras.
O Artigo 15 da Lei complementar nº 101/2000 dispõe que serão consideradas não autorizadas, irregulares e lesivas ao patrimônio público a geração de despesa ou assunção de obrigação que não atendam o disposto nos arts. 16 e 17.
Conforme elucidado, a aprovação de cesarianas eletivas no âmbito do SUS acarretará o aumento de despesas para o poder público. Portanto, o Projeto de lei nº 435/2019, não cumpriu o dever disposto no artigo 17, da Lei Complementar nº 101/2000:
Art. 17. Considera-se obrigatória de caráter continuado a despesa corrente derivada de lei, medida provisória ou ato administrativo normativo que fixem para o ente a obrigação legal de sua execução por um período superior a dois exercícios.
§ 1o Os atos que criarem ou aumentarem despesa de que trata o caput deverão ser instruídos com a estimativa prevista no inciso I do art. 16 e demonstrar a origem dos recursos para seu custeio.
Por sua vez, o inciso I do Artigo 16, traz a seguinte previsão:
Art. 16. A criação, expansão ou aperfeiçoamento de ação governamental que acarrete aumento da despesa será acompanhado de:
I – estimativa do impacto orçamentário-financeiro no exercício em que deva entrar em vigor e nos dois subsequentes.
O projeto de lei nº 435/2019 não se atentou ao impacto da execução da lei nos cofres públicos, portanto, não possui qualquer amparo legal para entrar em vigor na data da publicação, conforme previsto no seu artigo 6º. Não restam dúvidas de que a sua aprovação traria prejuízos ao erário.
e) Da ilegalidade do projeto de lei 435/2019 e violação de atribuição do SUS
É inquestionável que o Estado possui competência concorrente para legislar sobre saúde, por força do inciso XII, do artigo 24, da Constituição da República Federativa do Brasil. Ocorre que, essa competência possui limites legais, deve observar os princípios da administração pública. O inciso I, do artigo, do artigo 200, da Constituição da República Federativa do Brasil dispõe que compete ao Sistema único de saúde, além de outras atribuições, controlar e fiscalizar procedimentos de interesse para a saúde:
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
No mesmo sentido, a Lei Federal nº 8.080/1990, dispõe que:
Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:
(…)
XII – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
(…)
XVII – acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;
XVIII – elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.
Ainda, o artigo 223, da Constituição do Estado de São Paulo, dispõe que é atribuição do SUS:
Artigo 223 – Compete ao Sistema Único de Saúde, nos termos da lei, além de outras atribuições:
I – a assistência integral à saúde, respeitadas as necessidades específicas de todos os segmentos da população;
II – a identificação e o controle dos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, mediante, especialmente, ações referentes à:(…)
b) vigilância epidemiológica;(…)
e) saúde da mulher;
f) saúde da criança e do adolescente;
(…)
III – a implementação dos planos estaduais de saúde e de alimentação e nutrição, em termos de prioridades e estratégias regionais, em consonância com os Planos Nacionais. (grifo nosso).
Em 2016, o Ministério da Saúde lançou o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para cesariana – Portaria 306 de 2016, intitulada “Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana” a fim de diminuir os números de cesáreas desnecessárias, em consonância ao documento da Organização Mundial de Saúde “Declaração da OMS sobre taxas de cesáreas”, indicando parâmetros que devem ser seguidos pelas Secretarias de Saúde do Estado, do Distrito Federal e do Municípios, e também determina e regula o acesso assistencial, a autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos realizados.
Essa diretriz tem o objetivo de proteger a saúde materna e da criança, e prevê em suas recomendações que a gestante durante o pré-natal tenha acesso a informação baseada em evidências científicas atualizadas, de boa qualidade, sobre os riscos e benefícios sobre as vias de parto e nascimento, e denota em toda a recomendação que a cesariana não deve ser realizada como forma rotineira de nascimento.
Assim sendo, impende destacar que o projeto de lei em análise vai de encontro às políticas públicas do Ministério da Saúde, viola a Constituição da República Federativa do Brasil, a Constituição do Estado de São Paulo, a Lei Federal nº 8.080/1990 e as diretrizes do SUS, sendo manifestamente ilegal.
Uma das iniciativas apoiadas pelo Ministério da Saúde foi o projeto Parto Adequado, desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), com objetivo de implementar modelos de melhor assistência ao parto e nascimento priorizando por partos humanizados e reduzindo o percentual de cesáreas sem indicação clínica na saúde suplementar. Além disso, as políticas do Ministério da Saúde são de incentivo ao parto humanizado. Nessa esteira, observa-se que o §2º do Projeto de Lei, obriga o profissional a justificar o não pedido de realização de cesárea, indo de encontro a toda a regulamentação federal acerca da assistência humanizada ao parto.
Além disso, imperioso destacar que dentro das práticas médicas e da assistência à saúde, somente se justifica a intervenção, e não o processo natural. O projeto de lei, ao determinar que, quando a cesárea a pedido não for realizada, deve ser justificada a negativa e a realização do parto normal, impõe uma inversão de ordem e de valores que ferem as normas fisiológicas e de Bioética. Oras, o parto normal, que é a via de nascimento fisiológica e por isso tem essa denominação, deve ser justificado em detrimento da cesárea, que é procedimento cirúrgico e de intervenção?
O direito de escolha e o respeito à autonomia da mulher em relação à cesárea já é garantido. Tanto o é que mais de 56% dos nascimentos no Brasil é via cirúrgica. O grande embate que se tem é que as mulheres que querem ter seus filhos pelas vias naturais e fisiológicas são induzidas à realizar a cesárea sob as mais diversas justificativas que não se apresentam como reais e necessárias àquele nascimento.
Mitos da obstetrícia que se propagaram e são tidos como verdadeiros levaram o Brasil aos altos índices de cesáreas e, para agravar o quadro da saúde no país, os índices de mortalidade materna não caíram com a popularização da cirurgia; ao contrário, o Brasil não cumpriu a meta com a ONU de reduzir a mortalidade materna, tendo renovado essa meta de redução para 2030. Contudo, a aprovação do presente projeto de lei impedirá, certamente, a redução desses índices, já que, como exposto anteriormente, a prematuridade iatrogênica e a mortalidade materna são aumentados com o crescimento das cirurgias cesarianas.
Dessa forma, o referido projeto se traveste de lei que tenta defender a autonomia da mulher, mas, na verdade, defende diversos interesses entrelaçados: econômicos, políticos, corporativos, com exceção dos direitos da mulher a uma saúde e assistência adequados.
f) Da irregularidade na tramitação do projeto de lei e requerimento
A Deputada Janaína Paschoal requereu que o projeto de lei nº435/2019 fosse apreciado em regime de urgência, oportunidade que foi colocado para votação no dia 07/06/2019. Apesar de ser de competência do presidente da assembleia despachar os requerimentos, tanto verbais como escritos, submetidos à sua apreciação, sabe-se que o cargo público de deputado estadual, presidente da Assembleia, pertence à administração pública e, como tal, exerce suas funções regido pelos princípios expressos no artigo 37, da Constituição Federal, bem como todas as regras da administração. Um dos princípios fundamentais dos atos administrativos é a motivação. A decisão ou despacho administrativo deve ser motivado, conforme dispõe o artigo 4º, da Constituição do Estado de São Paulo:
Artigo 4º – Nos procedimentos administrativos, qualquer que seja o objeto, observar-se-ão, entre outros requisitos de validade, a igualdade entre os administrados e o devido processo legal, especialmente quanto à exigência da publicidade, do contraditório, da ampla defesa e do despacho ou decisão motivados.
O projeto de lei nº 435/2019 irá provocar grande impacto na saúde pública e nos cofres públicos, como já exposto, não respeitou a lei complementar nº101/2000. Cumpre destacar que é de suma importância que ocorra regular tramitação, mormente por estar o referido projeto sendo incluído em pauta sem a aprovação das comissões permanentes relativas ao tema, sem a participação da população e, ainda, com risco de tramitação de urgência, sendo que não preenche os requisitos para tanto.
A decisão ou despacho administrativo deve ser motivado com base nas necessidades e adequação da medida imposta, conforme dispõe o artigo 20, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro:
Art. 20. Nas esferas administrativa, controladora e judicial, não se decidirá com base em valores jurídicos abstratos sem que sejam consideradas as consequências práticas da decisão.
Parágrafo único. A motivação demonstrará a necessidade e a adequação da medida imposta ou da invalidação de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa, inclusive em face das possíveis alternativas.
Para que seja preservado o interesse público e a segurança jurídica, o referido projeto de lei deve passar pela aprovação das comissões de interesse, além de ser necessária a motivação do presidente da assembléia legislativa de São Paulo para que o referido projeto não passe pelas fases acima referidas: aprovação pelas comissões, audiência pública e discussão exaustiva.
Portanto, para que a tramitação legislativa respeite a supremacia do interesse público, devem ser observadas as etapas legislativas, a responsabilidade fiscal e resguarde a discussão com a participação da comunidade, conforme principio previsto no inciso VIII, do artigo 7º, da lei nº8.080/1990.
Referências
BELIZAN J, et al. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. BMJ, v. 319, p. 1397-1402, Nov. 1999. Acesso em 06 de junho de 2019. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28283.
BRASIL, Constituição Federal, 1988. Diário Oficial da União, Brasília, 5 de Outubro de 1988.
BRASIL, Governo Federal. Estatuto da Criança e do Adolescente. Lei Federal 8.069/1990.
BRASIL, Governo Federal. Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro. Decreto-lei nº4.657/1942
BRASIL, Governo Federal. Lei do Sistema Único de Saúde. Lei Federal 8.080/1990.
BRASIL, Ministério da saúde. Diretrizes nacionais assistenciais ao parto normal. 2017.
BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria Executiva. Portaria nº 1.067/2005;
BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria Executiva. Portaria nº371/2014;
BRASIL, Ministério da saúde. Secretaria Executiva. Portaria 353/2017;
BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Portaria 306/2016;
DATASUS, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Informática do SUS, 1991.
FAÚNDES, A.; CECATTI, J.G. A operação Cesárea no Brasil. Incidência, tendências, causas, conseqüências e propostas de ação. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, Abr/Jun, 1991. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1991000200003. Acesso em: 06 de Junho de 2019.
ENTRINGER, A.P.; PINTO, M.; DIAS, M.A.B.; GOMES, M.A.S.M. Análise de custo-efetividade do parto vaginal espontâneo e da cesariana eletiva para gestantes de risco habitual no Sistema Único de Saúde. Caderno Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n. 5, Mai. 2018. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csp/2018.v34n5/e00022517/. Acesso em: 06 de Junho de 2019.
LEAL, Maria do Carmo et al. (org). Pesquisa Nascer no Brasil: Sumário executivo temático. 2014. Disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/informe/site/arquivos/anexos/nascerweb.pdf. Acesso em: 06 de Junho de 2019.
MEDICINA, Conselho F. Código de ética médica. Resolução CFM – 2.217/2018;
NASCIMENTO, J. Fatores Associados ao aumento e incidência de cesarianas no Brasil. Valparaíso de Goiás, 2014.
SÃO PAULO, Constituição do Estado de São Paulo, 1989. Diário Oficial, São Paulo;
SÃO PAULO, Garante à gestante a possibilidade de optar pelo parto cesariano. Projeto de lei nº435/2019.
ODM. Objetivos de Desenvolvimento do Milênio: Relatório Nacional de Acompanhamento/Coordenação: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e Secretaria de Planejamento e Investimentos Estratégicos; supervisão: Grupo Técnico para o acompanhamento dos ODM. – Brasília : Ipea : MP, SPI, 2014. 208 p. : il., gráfs., mapas color.
ONU. Objetivos do Desenvolvimento Sustentável – ODS. 17 objetivos para transformar o nosso mundo. Nova Iorque, 205. Disponível em https://nacoesunidas.org/pos2015/ods3/
UNESCO. Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos. Cátedra Unesco da Universidade de Brasília /Sociedade Brasileira de Bioética. Brasília, 2005.
ZORZETTO, R. Escolha Errada, Estudo Publicado na Revista Lancet mostra que a cesariana desnecessária coloca em risco a vida da mulher e do bebê. Pesquisa FADESP 124, São Paulo, Jun. 2006.